„Nu te poti opera ori de câte ori ai durere sau hernie. Terapia durerii a aparut ca o necesitate de a avea o calitate buna a vietii si o integrare în societate si în viata de familie.”
Ce facem atunci când medicina nu are solutii pentru durerile care ne asteapta pentru tot restul vietii? Sau când nu ne putem opera pentru a scapa de ele? O specialitate aflata la intersectia mai multor discipline medicale ne reda sansa la o viata activa. Am stat de vorba despre acest domeniu relativ nou cu medicul Ovidiu Palea, specialist în anestezie si în terapia durerii si managerul centrului medical Provita.
Eurocomunitateamedicala.ro: Ce este terapia durerii?
Dr. Ovidiu Palea: Este o specialitate relativ noua, focusata pe acele patologii care nu au rezolvare organica, deci nu au tratament al cauzei – în general vorbim despre sindroame degenerative, în care ramâi cu dureri pentru tot restul vietii. Terapia durerii a aparut ca o necesitate de a avea o calitate buna a vietii si o integrare în societate si în viata de familie. În special, pacientii de peste 60 de ani au dureri cronice care îi obliga sa fie mai putin activi, cu consecinte vizavi de viata în familie, de deprimare, de stil de viata. Daca durerea este mult diminuata, atunci pot sa fac gimnastica medicala, pot sa ma recuperez, pot sa ma reintegrez, chiar pot sa ma întorc la munca.
Vorbim despre o specialitate aparte?
Este o specialitate aparuta din anestezie initial, pentru ca anestezistii au fost preocupati de durere tot timpul, dar în clipa de fata poti face terapia durerii, cel putin la nivel european si nord-american, venind si din neurologie, si din medicina recuperatorie, si din ortopedie, si din neurochirurgie.
Ne puteti da exemple de astfel de cazuri care se preteaza pentru terapia durerii?
De exemplu, am avut o toracotomie, o operatie prin care s-a scos un lob de plamân pentru o patologie pulmonara, deci patologia primara a fost rezolvata, dar pacientul a ramas cu dureri mari. Si atunci, ce e de facut? Ramân cu dureri mai departe, pentru tot restul vietii sau… Am artroza a coloanei foarte severa, am degenerari articulare de genunchi foarte severe, ce fac? Îmi pun proteza de genunchi sau mai câstig timp si încerc sa îmi fac gimnastica si pentru asta am nevoie de un tratament alternativ? Am coxartroza faza initiala si înca nu am ajuns la operatie, dar daca as putea sa fac recuperare si gimnastica medicala, poate scap de operatie într-o zi. Este foarte important sa fii sigur ca stii ce anume tratezi si ca pacientul nu are alte cauze care sa provoace durerea, pentru ca de multe ori simptomele sunt superpozabile. Simptomele sunt foarte diverse: sunt dureri articulare, dureri post-iradiere, post-operatii cu cicatrici locale. Sunt si cazurile de cancer în care durerea este simptom, iar pacientii cu durerea controlata traiesc mai mult decât cei care nu au durerea controlata. De ce? Pentru ca sistemul imun este mult mai puternic si lupta mai bine împotriva cancerului daca nu au durere. Si automat, redându-le un alt confort al vietii, au alt optimism, lupta altfel împotriva bolii de fond. Mai sunt nevralgiile post-herpetice care sunt severe si debilitante. Deci pacientul a avut o eruptie herpetica, a trecut herpesul, dar ramâne cu acea durere puternica pe torace si abdomen, durere care nu are o evidenta clara, nu are nicio leziune clara pe torace sau abdomen.
Este interesant ce îmi spuneti, pentru ca ma pregateam sa abordez discutia spunând ca durerea este un simptom si ca, de fapt, ar trebui sa rezolvam nu doar simptomul, ci si cauza lui.
De multe ori, terapia durerii amâna momentul operatiei. De multe ori, pacientii sunt batrâni si cu alte boli asociate, n-ar putea rezista unei operatii majore si, automat, tu esti singura lor speranta de a se mai putea misca, pentru ca durerile sunt foarte mari. Si atunci se pune problema: stau la pat si nu ma misc sau încerc sa ma dau jos si sa fac treaba. Din pacate, pe cât de dezinformati sunt pacientii, si mai dezinformati sunt medicii. Toata lumea percepe faptul ca tu tratezi doar efectul bolii, si nu cauza, ceea ce este, într-un fel, corect, dar, pe de alta parte, multe dintre procedurile pe care le fac medicii în general chiar asta fac: trateaza doar efectul bolii, nu si cauza lor. O proteza de genunchi nu trateaza cauza, ci efectul. Faptul ca pacientul a avut o artroza avansata este efectul faptului ca este obez, ca nu are musculatura, ca nu-si foloseste bine articulatia genunchiului… Când tratezi o hernie de disc si o operezi, nu tratezi cauza bolii, ci efectul: hernia a aparut pentru ca pacientul este supraponderal, se misca gresit, se apleaca gresit, are efortul prost dozat. La fel, la o operatie de umar. Perceptia este un pic diferita.
În plus, terapia durerii are doua aspecte: unul de diagnostic, si unul de tratament. De multe ori, toata lumea se focuseaza pe tratament, pe terapie, dar de foarte multe ori este nevoie de diagnosticarea durerii, pentru ca te poate durea laba piciorului si tu habar n-ai care este cauza. Or, prin teste, amortind anumiti nervi, noi aflam ce anume îl doare pe pacient, îi spunem „Uite, de-asta te doare”. Iar tratamentul este un pas si se poate întâmpla nici sa nu fie nevoie de el. Poti sa afli ca durerea ta este din articulatia sacroiliaca, si nu de la coloana si atunci îi spui „Stai linistit, nu te opera de hernia de coloana, pe tine te doare dintr-o cu totul alta cauza”. Si de multe ori ajutam chirurgul – îi spunem, de exemplu, ca nivelul simptomatic al herniei este L3-L4, si, ca atare, pacientul trebuie sa fie operat la nivelul asta, desi imagistic are patologie L4-L5.
Cine apeleaza cel mai des la dumneavoastra?
Cred ca majoritatea pacientilor sunt între 30 si 60 de ani, undeva la 30% sunt pacientii în vârsta, si destul de multi sunt pacienti tineri, care la 20 si ceva de ani au probleme de coloana. În clipa de fata, pacientii sunt destul de amestecati pentru ca, mioritic, ei vin de pe net. În mod normal ar trebui sa vina trimisi de un medic care sa faca un diagnostic diferential si sa spuna Uite ce cred eu, tu ce crezi? – dar acestia sunt doar 5% din pacienti. Iar medicii au înteles ca putem face echipa pe partea asta si tind sa trimita pacienti foarte în vârsta. Însa nu vorbim doar de astfel de pacienti, pentru ca un pacient tânar, daca scapa de un episod acut de hernie, atunci intra în programul de recuperare medicala si scapa de operatie. Daca simptomele revin, putem aborda si decomprima discul, facem cu totul alte proceduri minim invazive, dar, oricum, nu operatorii. Daca te grabesti si sari peste etape, s-ar putea sa nu ai rezultate bune.
Cum adica sa sari etapele?
Înainte, tentatia era sa mergi catre proceduri mai invazive. Adica în loc sa faci blocuri si teste, sa mergi direct la decompresii de discuri, epiduroscopii, care sunt mai invazive.
Ce sunt blocurile?
Sunt proceduri ghidate, în care poti sa anesteziezi anumiti nervi, blochezi nervi si vezi care este sursa posibila a durerii. Practic, pui picaturi de anestezic. Dar si daca stimulezi nervul cu acul, pacientul îti spune daca îl doare, poate sa-ti spuna si „Ma doare, dar nu-i durerea mea”, deci îti da un indiciu ca din acele structuri îl doare sau nu, si blocând acea structura cu anestezic local, vezi cât îl lasa durerea dupa aceea. Si daca tu ai un raspuns dublu-concordant – adica si ca îl doare, si ca îl lasa dupa anestezia locala, stii ca structura locala este implicata în durerea respectiva, si în functie de asta iei decizia. Gama de procedee este destul de mare, pentru ca si durerile sunt foarte diferite. La fel cum avem gust dulce, sarat, amar, acru, la fel si durerea poate sa fie ca un junghi, ca o presiune, ca o apasare, ca un soc electric. Nuanta durerii este extrem de importanta, si asa se decide si tratamentul, fie medicamentos, fie prin anumite procedee pe care le facem.
Este foarte important sa ai o discutie lunga cu pacientul si un examen clinic foarte puternic, pentru ca altfel nu stii de unde s-o apuci. Pacientii descriu o durere oarecum regionala, deci nu este punctiforma, iar sursa durerii poate fi variata. Durerea dintr-o zona a corpului poate veni din mai multe structuri total diferite. Daca tu nu-l întrebi cum îl doare, când îl doare, cum doarme noaptea, în ce pozitie este mai grava durerea, daca nu faci un examen clar, n-o sa stii.
Cel mai mare procent de pacienti sunt cu probleme de coloana, probabil ca undeva la 70%, dintre care proportia cea mai mare sunt cu dureri lombare.
Si cât depinde de noi sa tinem durerea de coloana sub control?
Ce nu le place oamenilor sa auda este ca tratamentul bolii si al cauzei este strict în mâinile lor. Practic, tot ce facem noi, ca medici, indiferent de specializare, este sa ne ocupam de efectul bolii. Daca am trata cauza, ar însemna strict gimnastica pe care trebuie sa o faci acasa zilnic, o gimnastica educata de catre kinetoterapeut. Deci, practic, nu fizioterapia ne ajuta, nu operatia, nu arsurile de nervi, ci pur si simplu gimnastica, modificarea posturii, a comportamentului de miscare, pentru ca asa apar deteriorarile articulare, oasele se strica pentru ca sunt prost folosite. Or, asta tine mult de reeducare si de stil de viata. De obicei, daca ai scapat de criza acuta, nu mai faci nimic! Ca dovada si eu, apropo de „Sa faci ce spune popa, nu ce face el”, am probleme de coloana si nu am timp sa ma ocup de ele, pentru ca am o viata nebuna si exista mii de scuze zilnice sa nu ne facem temele. În mod cert, cei care stau la birou au probleme de coloana, iar cu trecerea timpului, problemele avanseaza. Nesansa noastra este ca degenerarea este foarte lenta – dureaza 10-15-20 de ani, în functie si de alte probleme asociate, cum ar fi diabetul. Si automat, mergând lucrurile foarte lent, pacientii sunt tentati sa nu faca nimic, pentru ca nu doare. Ca si diabetul, diabetul nu doare.
Si totusi, sunt atâtea persoane care nu sunt supraponderale si, totusi, au probleme cu coloana.
Nici nu tine atât de mult de asta, conteaza mult stilul de viata, vizavi de cât duce corpul. Am avut atâtia sportivi cu musculatura perfecta, dar care prin suprasolicitare, prin presiune prost dozata pe structuri, au venit cu niste probleme de coloana dezastruoase. În mod deosebit ma refer la sportivii anilor 80, care acum, la 40 si ceva de ani, sunt cu coloana terminata pentru ca au jucat handbal si nu au dozat bine efortul, au jucat tenis si acum au zilnic dureri. Daca ar fi sa te iei dupa RMN, ar trebui sa se opereze la multiple niveluri ale coloanei, anual, dar trebuie sa-si vada de viata si aici intervine rolul terapiei durerii. Pentru ca nu te poti opera de câte ori ai durere, nu te poti opera de câte ori ai hernie, de ce? Pentru ca herniile sunt dinamice, ele se retrag, se usuca si poti sa-ti vezi de viata daca depasesti criza hiperacuta.
Adica nucleul acela dintre vertebre se ratatineaza, se stafideste?
Da, se ratatineaza si reintra la locul lui. Asta – daca pacientii fac ce trebuie. Daca nu fac ce trebuie si se întorc la acelasi stil de viata dupa ce au facut criza, cu aceleasi miscari gresite, or sa o faca din nou hernia, si mai mare, si mai zdravana, si mai severa, iar operatia devine clar indicata în momentul în care sunt anumite simptome si semne.
Si practic, cum tratati durerea?
În momentul în care esti convins ca patologia vine dintr-o anumita sursa, desi exista si un grad de subiectivism, pentru ca depinzi de raspunsul pacientului, de aprecierea lui, dar presupunând ca examenul tau clinic a fost corect, poti decide daca pacientul poate fi tratat medicamentos sau prin proceduri. Tratamentul medicamentos, cel putin cu pacientii mei, este în mare parte epuizat când ajung la mine, iau foarte multe medicamente pâna ajung aici, au încercat ani de zile antiinflamatoare de toate felurile mai bine sau mai putin bine dozate, iar rezultatele sunt minime. Si atunci încerci fie cu medicatie orala, daca tot corpul sufera, fie încerci cu procedee locale. Exista numeroase procedee, care se aleg în functie de zona dureroasa, inclusiv epiduroscopie – intri în canalul medular cu o camera video si încerci sa arzi cu laserul patologia locala si sa scapi de operatie, daca se poate. Epiduroscopia este rezervata în mod deosebit pacientilor operati de mult timp care au cicatrici debilitante si care, reoperate, cresc si practic nu pot fi reoperati. Iar ultima alternativa este neurostimularea medulara – se pune un electrod în canalul medular, legat la un pacer, ca la pacientii cardiaci. Acesta oarecum pacaleste creierul si stimuleaza într-o cu totul alta zona, înselând simptomele locale. Deci, daca pe el îl arde piciorul dupa operatie si a ramas cu dureri severe, înlocuiesti durerea cu mici furnicaturi în zona respectiva, iar pacientul automat va începe sa se miste. Tineti cont ca multi dintre pacientii acestia nu mai fac nimic din cauza durerii. Deci, automat, cercul vicios se agraveaza – stau la pat, se deprima, îsi slabesc musculatura, automat asta încarca si mai tare articulatiile, lucrurile degenereaza, nu mai poti face gimnastica si lucrurile sunt în defavoarea pacientului.
O ameliorare de cel putin jumatate a durerii se considera a fi un succes. Practic îi spui pacientului „Valorifica-ti timpul – fie stai tot timpul pe canapea si nu faci nimic, fie te apuci de o schimbare a felului de viata si te vei recupera astfel încât sa nu te întorci de unde ai plecat”.
Cât de costisitoare sunt aceste abordari?
Ca orice lucru care trebuie platit din buzunar, este costisitor. Aparatura pe care o folosim este foarte scumpa, la fel si actul medical, si faptul ca nu pot fi decontate de Casa este pentru pacient o presiune majora, în conditiile în care multi sunt pensionari. Asta creeaza foarte multa presiune si pe noi, pentru ca de multe ori sunt disperati, pur si simplu nu au alternative, îsi pun toata nadejdea în ce facem noi si, daca la finalul a n proceduri, de exemplu, nu se recupereaza… În mod normal tu, ca medic, n-ar trebui sa alegi procedura pe baza costurilor, ci pe baza protocolului si a ghidului, ar trebui sa le faci în ordinea riguroasa. Nu prea ni se permite abordarea asta, pentru ca daca îi spui pacientului ca îl costa epiduroscopia X lei, îl vezi ca da ochii peste cap, si atunci trebuie sa faci alte lucruri, sa improvizezi, ca sa-l ajuti. Nu este un business financiar ce facem noi aici, tot timpul încercam sa-i ajutam si sa gasim solutii, mai ales ca din start le spui ca sansele de reusita sunt de 70% maxim. Din pacate pentru pacienti si frustrant pentru medic este ca nu ai alternativa unui remediu complet, de zero durere, nu poti controla toate sursele durerii, în bolile acestea ireversibile. Dar, într-adevar, presiunea financiara este mare pentru pacienti.
Sunteti singura clinica unde se face terapia durerii?
Din câte stiu eu, da. Mai exista si alte clinici care fac anumite proceduri din gama care tine de terapia durerii, dar cred ca suntem singurii care abordam în principiu aceasta specialitate. În medicina, fara echipa nu poti sa ai rezultate si probabil ca toata lumea stie asta, dar nu o spune. Cine crede ca el este singurul care schimba viata pacientului, ca îl rezolva, greseste. Avem inclusiv nutritionist, avem psiholog, psihiatru pentru pacientii cu depresii severe care, de multe ori, nu au indicatie pentru proceduri, pentru ca sunt prea darâmati psihic si atunci nu le facem. Avem kinetoterapie si recuperare, avem colaborare foarte buna cu neurochirurgi – nu se face aici neurochirurgia, dar putem sa-i trimitem. Deci, practic, pe partea aceasta avem o echipa multidisciplinara în cadrul careia exista dialog, si lucrul asta este vazut si de pacienti, nu le spunem „Ne pare rau, mergeti în alta parte”. Eu creez o fereastra de bine, dar aceasta fereastra este temporara, daca ei nu o valorifica. Si fara un sistem de recuperare si de kinetoterapie bine pus la punct si fara suport psihologic nu ne iese ecuatia. Important este ca pacientii sa vrea acest lucru. Petrecem foarte mult timp discutând cu ei pentru a-i face sa înteleaga ce se întâmpla cu ei si, în final, decizia este la ei, nu le impune nimeni nimic, daca ei nu îsi doresc sa schimbe ceva la stilul de viata, nu se schimba nimic.
Deci lucrati si cu psihicul.
Durerea este foarte subiectiva. La acelasi stimul, pacientii dau note diferite durerii, acelasi pacient da note diferite în momente diferite ale anului si atunci este important sa-ti dai seama care este sâmburele de adevar, daca este faptul ca s-a pensionat sau ca a pierdut pe cineva drag care le afecteaza acest prag al durerii. Aceste proceduri aplicate unui pacient care trece printr-un moment foarte dificil al vietii pot fi inutile. Uneori nu mai este nevoie de proceduri dupa ce rezolva problema psihologica. Este foarte important sa ai rabdare.
Specializarea aceasta ati facut-o în strainatate. Se face si la noi?
În clipa de fata nu se face aici, probabil ca o sa se reactiveze competenta de terapia durerii, înca nu avem un program privind procedeele minim invazive în tara, eu le-am învatat mergând în strainatate.
Terapia durerii este un lux sau o necesitate? Ce ar putea sa învete un manager de spital de stat din experienta dumneavoastra în privat?
Nimic (râde). Medicina privata este o experienta interesanta pentru ca sistemul de stat este prabusit în clipa de fata, si ai impresia ca în privat totul este altfel. Este clar ca privatul se chinuie si încearca sa ofere mult mai mult decât statul, dar cel putin din experienta mea, conducând acest centru care ia amploare, este extrem de dificil. Daca ma duc la magazin si cumpar o plasma, ma costa 10 milioane; acelasi LCD, daca are valoare medicala, costa 120 milioane. Preturile medicale sunt de 10-20 mai mari decât preturile oricarui produs comercial, chiar daca par din acelasi domeniu, cel electronic. Deci presiunea financiara pe centrele medicale este foarte mare. Noi platim pe aparatura medicala cel putin ca în Germania, cadrele medicale pot sa câstige daca nu ca în Germania, macar apropiat de ei, dar ce încasam noi în România este absolut rusinos vizavi de actul medical. Un RMN la noi este 120 de euro, afara este cel putin 3-400 de euro. Pentru noi este o lupta continua sa încercam sa rezistam pe piata facând lucrurile bine, mai ales ca vei fi comparat mereu cu cei din jur. Si n-o sa faca nimeni o diferenta între actul tau medical si cel al altei clinici, toata lumea se uita la bani si suna în zece parti ca sa vada unde este cel mai ieftin RMN. Este o lupta continua. În mod paradoxal, la populatia Bucurestiului sunt mult prea putine aparate. La forta de cumparare a Bucurestiului însa, sunt enorm de multe. Adica ar trebui sa fie înca pe-atâtea aparate, dar în conditiile în care sistemul nu este sustinut de Casa de Asigurari, nu poti face tot atâtea examinari câte indicatii ai. Pentru pacient devine o presiune majora si toti încearca sa se acopere cum pot si vad unde pot gasi un „deal” un pic mai bun, care de multe ori înseamna un aparat mult mai vechi, mult mai slab si asa mai departe. Dar pacientii nu fac diferenta si nu stiu ce înseamna asta. Si, de altfel, nici medicul nu stie.
Vedeti, ati atins un subiect… În România, pacientii platesc cam 10% din ce se plateste în Germania. Vorbeam ieri cu un medic – o nastere naturala la o clinica privata este 1.000 de euro, te duci în vest si e 7-8.000 cel putin. O proteza de genunchi, daca la noi e câteva mii de euro, afara e zeci de mii de euro. Presiunea pe actul medical este foarte mare, pentru ca pacientul suna la trei spitale sa vada cât îl costa sa scoata colecistul si se duce acolo unde este mai ieftin. Un tomograf costa sute de mii de euro, un tub de tomograf costa zeci de mii de euro si trebuie schimbat, este un consumabil. Ce faci cu pacientii? Cum faci când trebuie sa o iei de la capat si sa faci alte proceduri? Uite, trebuie sa-i spun acestei paciente ca durerile ei nu sunt de la artroza si ca trebuie sa investigam mai departe. (În timpul interviului, un medic a intrat în biroul dr. Palea si i-a spus „înca o doare”) Ce fac, îi spun ca trebuie sa plateasca pentru ce am facut pâna acum? Nu pot, înglobez cumva în celalalt test. Este foarte complicat si nu ar trebui sa fie asa. Sper ca în patru-cinci ani lucrurile se vor schimba, am colaborari regionale cu alte centre medicale din Europa de Est si mi-au spus toti „Stai linistit ca asa a fost si la noi si acum Casa plateste tot”. Totul e sa rezistam pâna atunci.
Doriti sa aflati detalii despre investigatii si costuri pe care nu le gasiti in lista de preturi? Ne puteti transmite aici solicitarea dvs si vom reveni cu un raspuns cat mai curand posibil.
